Об утверждении Порядка взаимодействия подразделений Госавтоинспекции с организациями, осуществляющими образовательную деятельность и реализующими основные программы профессионального обучения водителей транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий, при проведении экзаменов на предоставление специального права на управление транспортными средствами соответствующих категорий и входящих в них подкатегорий

Руководителю

(наименование подразделения Госавтоинспекции)

о лицах, обучающихся по программе

водителей транспортных средств

(подготовки, переподготовки, повышения квалификации)

Организация:

(наименование и адрес местонахождения организации, осуществляющей образовательную деятельность)

Категория (подкатегория) ТС:

Дата начала обучения:

Дата окончания обучения:

Анкетные данные

Документ, удостоверяющий личность

N
п/п

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Пол

Дата рож-
дения

Место рождения

Граж-
данство

Наиме-
нование доку-
мента

Серия, номер

Кем выдан

Код под-
разде-
ления

Дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Медицинское заключение

Серия и номер води-

Подпись кандидата в водители

Страна

Регион

Насе-
ленный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квар-
тира

Серия и номер

Дата выдачи

Регион выдачи

Наиме-
нование меди-
цинской органи-
зации

Серия и номер лицен-
зии

тельского удосто-
верения

С обработкой персональ-
ных данных в соответ-
ствии с Федераль-
ным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональ-
ных данных" согласен

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

"

"

20

г.

(должность, подпись, фамилия, инициалы уполномоченного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность)