Об утверждении особенностей порядка назначения и выплаты страхового обеспечения отдельным категориям застрахованных лиц (с изменениями на 14 апреля 2023 года)

N

Пособие по временной нетрудоспособности

Пособие по беременности и родам

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком

Единовременное пособие при рождении ребенка

Кол-во дней, опла-
ченных за счет средств страхо-
вателя

Кол-во дней, подле-
жащих оплате за счет средств Фонда

Код при-
чины нетру-
доспо-
соб-
ности

Средний заработок, на который начисля-
лись страховые взносы в 2-х годах, предшест-
вующих году наступле-
ния страхового случая

Размер дневного пособия

Сумма к выплате

Кол-во дней отпуска

Средний зара-
боток, на который начис-
лялись страхо-
вые взносы в 2-х годах, пред-
шест-
вующих году наступ-
ления страхо-
вого случая

Сред-
ний днев-
ной зара-
боток

Сумма к выплате

Кол-во дней отпуска

Средний зарабо-
ток, на который начисля-
лись страхо-
вые взносы в 2-х годах, пред-
шест-
вующих году наступ-
ления страхо-
вого случая

Условия непол-
ного рабочего времени

Средний дневной зара-
боток

Факт регист-
рации рожде-
ния ребен-
ка в органах записи актов граждан-
ского состоя-
ния

СНИЛС ребенка

Сумма к выплате

Факт регист-
рации рожде-
ния ребенка в органах записи актов граждан-
ского состоя-
ния

СНИЛС ребенка

Сумма к выплате

1

2

3

...

итого

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)

(подпись)

(Фамилия, инициалы)

Законный или уполномоченный представитель страхователя

(подпись)

(Фамилия, инициалы)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя