(рекомендуемый образец)
Руководителю | |
(должность руководителя (заместителя руководителя) страховщика, Ф.И.О.) |
Заявление
о перечислении средств на выплату страхового обеспечения
Страхователь | ||||||||||||||||||
(полное наименование организации (обособленного подразделения) | ||||||||||||||||||
регистрационный номер страхователя у страховщика | , | |||||||||||||||||
просит перечислить средства на выплату страхового обеспечения в соответствии с Реестром | ||||||||||||||||||
обезличенных сводных данных от | N | в сумме | ||||||||||||||||
руб. | ||||||||||||||||||
путем перечисления денежных средств на счет страхователя | ||||||||||||||||||
N | в банке | |||||||||||||||||
(полное наименование банка) | ||||||||||||||||||
ИНН | КПП | корр/счет | ||||||||||||||||
БИК | N лицевого счета (для организаций, имеющих | |||||||||||||||||
лицевой счет в органах Федерального казначейства) | ||||||||||||||||||
(наименование финансового органа) | ||||||||||||||||||
(должность руководителя организации (обособленного подразделения) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
Главный бухгалтер | |||||
(при наличии) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
Место печати (при наличии) страхователя | |||||
Законный или уполномоченный представитель страхователя | |||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя | |||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | |||||
страхователя | |||||
Реестр обезличенных сводных данных страхователем представлен. | |||||
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, и (или) телефон для связи | |||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) | |||