Рекомендуемый образец
В | ||
(наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ) |
Заявление
о предоставлении гражданину услуги по печати на бумажном носителе сертификата о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сформированного в виде электронного документа в автоматическом режиме посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг
Я, | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
"____" ________________ ___ года рождения, | |||
Документ, удостоверяющий личность*: | |||
(вид документа и его реквизиты: серия, номер, кем и когда выдан) | |||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | |||
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | |||
Реквизиты паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации | |||||||||||||
Сертификат), на английском языке) | |||||||||||||
Фамилия и имя заявителя на английском языке (в случае, если требуется Сертификат на английском | |||||||||||||
языке) | |||||||||||||
При обращении представителя заявителя дополнительно заполняются: | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность: | |||||||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |||||||||||||
Прошу распечатать Сертификат на бумажном носителе на имя | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сертификат которого подлежит печати) | |||||||||||||
в том числе экземпляр на английском языке | |||||||||||||
Даю согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. | |||||||||||||
"____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||
подпись | расшифровка подписи | ||||||||||||
* - документ, удостоверяющий личность, ранее предъявлявшийся при осуществлении профилактических прививок против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) оказании медицинской помощи при заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). | |||||||||||||
Мною получен: | |||||||||||||
Сертификат | |||||||||||||
Уведомление | |||||||||||||
подпись | расшифровка подписи | ||||||||||||
Выдан: | |||||||||||||
Сертификат | |||||||||||||
Уведомление | |||||||||||||
должность работника МФЦ | подпись | расшифровка подписи | |||||||||||