Действующий

Об утверждении формы медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" и порядка ее выдачи, формы медицинской документации "Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" и порядка ее ведения, а также формы "Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" (с изменениями на 4 февраля 2022 года) (редакция, действующая с 21 февраля 2022 года)

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 года N 1053н


Форма


QR-код


N

     

Сертификат
о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)


Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (день, месяц, год)

Пол (мужской/женский)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Дата формирования сертификата (число, месяц, год)



Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"