Действующий

Об утверждении формы медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" и порядка ее выдачи, формы медицинской документации "Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" и порядка ее ведения, а также формы "Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" (с изменениями на 4 февраля 2022 года) (редакция, действующая с 21 февраля 2022 года)

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 года N 1053н
(В редакции, введенной в действие с 9 февраля 2022 года
приказом Минздрава России от 4 февраля 2022 года N 58н;
в редакции, введенной в действие с 21 февраля 2022 года
приказом Минздрава России от 4 февраля 2022 года N 58н.
См. предыдущую редакцию)

Форма



QR-код

N

Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)


Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (день, месяц, год)

Пол (мужской/женский)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)

Дата формирования сертификата (число, месяц, год)