Об утверждении формы медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" и порядка ее выдачи, формы медицинской документации "Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" и порядка ее ведения, а также формы "Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" (с изменениями на 4 февраля 2022 года) (редакция, действующая с 21 февраля 2022 года)
Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2021 года N 1053н
Форма
Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (день, месяц, год)
Пол (мужской/женский)
Адрес места жительства
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)