ФОРМА
(наименование подразделения | |
по вопросам миграции) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении адресно-справочной информации (для физических лиц, их уполномоченных представителей)
В связи с | |
(указать причину обращения) |
прошу сообщить адресно-справочную информацию о регистрации по месту пребывания и по месту жительства гражданина Российской Федерации:
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дату и место рождения (если известны заявителю) |
Сведения запросил: |
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату и место рождения, |
данные документа удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан), |
почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии) и контактный телефон (при наличии) заявителя, а случаях если заявителем является уполномоченный представитель дополнительно указываются номер и дата записи акта о рождении, зарегистрированного компетентным органом Российской Федерации, либо наименование и реквизиты документа, подтверждающего факт государственной регистрации рождения компетентным органом иностранного государства, либо реквизиты документа, подтверждающего факт усыновления (удочерения) или факт установления опеки (попечительства) и фамилию, имя, отчество (при наличии), дату и место рождения представляемого лица, либо реквизиты нотариально удостоверенной доверенности) |
Выражаю согласие на обработку и предоставление моих персональных данных (персональных данных представляемого лица) запрашиваемому мною лицу.
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить по указанному мной почтовому адресу/направить по указанному мной адресу электронной почты/направить в личный кабинет на Едином портале (ненужное зачеркнуть).
(дата) | (подпись) |