Об утверждении форм документов, используемых при регистрации объектов налогообложения налогом на игорный бизнес, порядков их заполнения и форматов их представления в электронной форме

Приложение
к свидетельству о регистрации объекта (объектов)
налогообложения налогом на игорный бизнес
от ___________________20___ г. N ___________,

выданному

(полное наименование организации)

(ИНН/КПП организации)

(номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах, номер и дата разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне)

На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес, представленного в

(наименование и код налогового органа)

"____" _______________ 20____ г., подтверждается регистрация изменений количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием следующих объектов налогообложения:

N
п/п

Наимено-
вание объекта налого-
обложения

Место установки (нахождения) объекта налого-
обложения

Заводской номер (для игровых автоматов)

Количество игровых полей (для игровых столов)

Дата изменения количества объектов (дата выбытия)

Идентификатор объекта налогообложения

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель (заместитель руководителя)
территориального органа Федеральной налоговой службы

(код налогового органа)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Дата внесения изменений: "

"

20

г.