ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | Стр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лист А | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Сведения об игровых столах: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.1. Адрес места установки игровых столов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
код | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Муниципальный район - 1/городской округ - 2/внутригородская территория города федерального значения - 3/муниципальный округ - 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид | наименование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Городское поселение - 1/сельское поселение - 2/межселенная территория в составе муниципального района - 3/внутригородской район городского округа - 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид | наименование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный | тип | наименование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пункт (город, деревня, село | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и прочее) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Элемент | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
планировочной структуры | тип | наименование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Элемент | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улично- | тип | наименование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Здание/ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сооружение | тип | номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип | номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип | номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип | номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Помещение в | тип | номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пределах здания, сооружения | (офис и прочее) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Помещение в | тип | номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пределах офиса | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ В случае, если количество адресов мест установки игровых столов составляет более одного, заполняется необходимое количество листов А. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | Стр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лист А (продолжение) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификатор объекта налогообложения | Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Дата выбытия объекта налогообложения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
01 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
02 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
03 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
04 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
05 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
06 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
07 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
08 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
09 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||