Об утверждении форм документов, используемых при регистрации объектов налогообложения налогом на игорный бизнес, порядков их заполнения и форматов их представления в электронной форме

ИНН

КПП

Стр.

Лист А

1. Сведения об игровых столах:

1.1. Адрес места установки игровых столов

Субъект Российской Федерации

код

Муниципальный район - 1/городской округ - 2/внутригородская территория города федерального значения - 3/муниципальный округ - 4

вид

наименование

Городское поселение - 1/сельское поселение - 2/межселенная территория в составе муниципального района - 3/внутригородской район городского округа - 4

вид

наименование

Населенный пункт (город,

тип

наименование

деревня, село

и прочее)

Элемент

планировочной структуры

тип

наименование

Элемент

улично-
дорожной сети

тип

наименование

Здание/

сооружение

тип

номер

тип

номер

тип

номер

Помещение в

тип

номер

пределах здания, сооружения

(офис и прочее)

Помещение в

тип

номер

пределах офиса

________________

В случае, если количество адресов мест установки игровых столов составляет более одного, заполняется необходимое количество листов А.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

ИНН

КПП

Стр.

Лист А (продолжение)

1.2.

Количество имеющихся игровых полей на игровом столе

Дата установки объекта налогообложения

1

2

01

.

.

02

.

.

03

.

.

04

.

.

05

.

.

06

.

.

07

.

.

08

.

.

09

.

.

10

.

.

11

.

.

12

.

.

13

.

.

14

.

.

15

.

.

16

.

.

17

.

.

18

.

.

19

.

.

20

.

.

21

.

.

22

.

.

23

.

.

24

.

.

25

.

.

26

.

.

27

.

.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)