Форма
(наименование государственного учреждения службы занятости (центра занятости населения) |
Карточка учета от "___" __________ 20___ г. N ______ | Признан безработным с "___" __________ 20___ г. | |||||||||||||||||||||||||
получателя социальных выплат в виде пособия по безработице | ||||||||||||||||||||||||||
и материальной помощи в связи с истечением установленного | ||||||||||||||||||||||||||
периода выплаты пособия по безработице | Размер среднего заработка за последние три месяца по последнему месту работы | |||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. гражданина | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | серия | номер | Лицевой счет | |||||||||||||||||||||||
дата выдачи "___" ________ 20__ г. | кем выдан | Кредитная организация | ||||||||||||||||||||||||
Дата | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | Период выплаты пособия по безработице: | |||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства, телефон | с | по | ||||||||||||||||||||||||
с | по | |||||||||||||||||||||||||
Уволен "___" __________ 20___ г. в связи с | Период выплаты материальной помощи: | |||||||||||||||||||||||||
с | по | с | по | |||||||||||||||||||||||
Продолжительность страхового стажа, дающего право на увеличение | с | по | с | по | ||||||||||||||||||||||
периода выплаты пособия по безработице ____ | с | по | с | по | ||||||||||||||||||||||
Количество недель трудовых (служебных) отношений в течение 12 | ||||||||||||||||||||||||||
месяцев, предшествовавших началу безработицы ____ | Период | Назначено | Приме- | |||||||||||||||||||||||
Особые категории | выплаты | пособие | материальная | чание | ||||||||||||||||||||||
Наличие и вид удержаний | помощь | |||||||||||||||||||||||||
Исполнительный лист от "___" __________ 20___ г. N _________ | ||||||||||||||||||||||||||
Ранее получал пособие по безработице | ||||||||||||||||||||||||||
N | Дата | Период | Коли- | НАЧИСЛЕНИЯ | Итого | УДЕРЖАНО | Сумма | Примечание | ||||
ведомости | выплаты пособия или матери- | чество дней | пособие | матери- | начислено | удержания | итого удержано | к выдаче | ||||