О направлении временных методических рекомендаций "Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19" (фактически утратило силу)

Первичное

Дополнительная информация к сообщению

N ___________ от _________________

Данные пациента

Инициалы пациента (код пациента)*

Пол

М

Ж

Вес

кг

Возраст

Беременность

, срок

недель

Аллергия

Нет

Есть, на

Лечение

амбулаторное

стационарное

самолечение

Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР

Наименование ЛС (торговое)*

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

Нежелательная реакция

Дата начала НР

Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

Критерии серьезности НР:

Смерть

Угроза жизни

Госпитализация или ее

продление

Инвалидность

Дата разрешения НР

Врожденные аномалии

Клинически значимое

событие

Не применимо

Предпринятые меры

Без лечения

Отмена подозреваемого ЛС

Снижение дозы ЛС

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Лекарственная терапия

Исход

Выздоровление без последствий

Улучшение состояния

Состояние без изменений

Выздоровление с последствиями (указать)

Смерть

Неизвестно

Не применимо

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

Нет

Да

ЛС не отменялось

Не применимо

Назначалось ли лекарство повторно?

Нет

Да

Результат

Не применимо

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Наименование ЛС (торговое)

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

4

5

Данные сообщающего лица

Врач

Другой специалист системы здравоохранения

Пациент

Иной

Контактный телефон/e-mail:*

Ф.И.О.

Должность и место работы

Дата сообщения