АКТ
расследования побочного проявления после вакцинации против COVID-19
Ф.И.О. | Препарат | ||||||||||||||||||||
_ _ _ _ _ _ _ | |||||||||||||||||||||
Год рождения, месяц, число | |||||||||||||||||||||
Диагноз: | |||||||||||||||||||||
Пол: __ М, __ Ж | |||||||||||||||||||||
Место работы: | |||||||||||||||||||||
Домашний адрес | |||||||||||||||||||||
ФИО сообщающего лица: | |||||||||||||||||||||
Учреждение/должность/адрес: | |||||||||||||||||||||
Телефон и e-mail: | |||||||||||||||||||||
Дата уведомления: | |||||||||||||||||||||
Клиническое течение | |||||||||||||||||||||
Дата и место проведения вакцинации | |||||||||||||||||||||
Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы | |||||||||||||||||||||
Дата обращения | |||||||||||||||||||||
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз | |||||||||||||||||||||
Дата и место госпитализации | Дата выписки | ||||||||||||||||||||
Течение заболевания (кратко) | |||||||||||||||||||||
Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных | |||||||||||||||||||||
исследований | |||||||||||||||||||||
Заключительный диагноз | |||||||||||||||||||||
Сопутствующие заболевания | |||||||||||||||||||||
Остаточные явления | |||||||||||||||||||||
Сведения о состоянии здоровья привитого | |||||||||||||||||||||
Проведение осмотра перед прививкой (врач (фельдшер) | |||||||||||||||||||||
Температура перед вакцинацией | |||||||||||||||||||||
Индивидуальные особенности: | |||||||||||||||||||||
Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания | |||||||||||||||||||||
Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на лекарственные препараты | |||||||||||||||||||||
и пищевые продукты | |||||||||||||||||||||
Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с судорожным синдромом) | |||||||||||||||||||||
Проведенные прививки с указанием дат вакцинации (в течение последних 12 месяцев): | |||||||||||||||||||||
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, | |||||||||||||||||||||
характер реакций) | |||||||||||||||||||||
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение и др.) | |||||||||||||||||||||
Информация о препарате | |||||||||||||||||||||
Наименование препарата | |||||||||||||||||||||
Предприятие-изготовитель | |||||||||||||||||||||
Серия | |||||||||||||||||||||
Дата выпуска | Срок годности | ||||||||||||||||||||
Растворитель серия | срок годности | Время подготовки | |||||||||||||||||||
раствора | |||||||||||||||||||||
Препарат получен в количестве | доз. Дата получения | ||||||||||||||||||||
Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи | |||||||||||||||||||||
Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия хранения | |||||||||||||||||||||
вскрытой ампулы и т.п.) | |||||||||||||||||||||
Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении, или число использованных | |||||||||||||||||||||
доз препарата | |||||||||||||||||||||
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию | |||||||||||||||||||||
(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной территории допускается представлять как дополнение к акту) | |||||||||||||||||||||
Заключение комиссии о причинах осложнения | |||||||||||||||||||||
Должности и подписи членов комиссии | |||||||||||||||||||||
Дата "____" ________________ 20___ г. | |||||||||||||||||||||