Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

Коды

от "___" ______________ 20___ г.

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации (г.Байконур)

По ОКТМО

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г.Байконура)

по Сводному реестру

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по Сводному реестру

Период

Наименование показателя

Единица измерения

Код строки

Значение

1

2

3

4

Объем медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам (далее - застрахованные лица) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), за период, всего

случаев

010

________________
      Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2020, N 50, ст.8075.

из них:

оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2)

случаев

011

________________
      Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

из них:

неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона

случаев

012

________________
      Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2020, N 50, ст.8075.

Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона, за период, всего

тыс. рублей

020

________________
      Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2020, N 50, ст.8075.

из них:

оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2)

тыс. рублей

021

________________
      Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

из них:

неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона

тыс. рублей

022

________________
      Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2020, N 50, ст.8075.

Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара

рублей

030

Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара за период в размере не более сложившейся в Российской Федерации, скорректированной на стоимость госпитализаций пациентов с неинфекционными заболеваниями в условиях круглосуточного стационара, рассчитанную исходя из среднего норматива финансовых затрат на один случай госпитализации (за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона), установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, с учетом коэффициента дифференциации

рублей

040

________________

Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2020, N 50, ст.8075.

Утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 2, ст.384; N 36, ст.6410).

Справочно:

Коэффициент дифференциации

050

Коэффициент, характеризующий выполнение объема предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период, по отношению к плановым объемам оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

процент

060

Справочно:

Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г.Байконуру) в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1722-р

тыс. рублей

070

________________
      Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 27, ст.5470.

Справочно:

Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г.Байконуру) на соответствующие цели за иные периоды в 2021 году

тыс. рублей

071

Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

тыс. рублей

080

Руководитель
(уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)

(телефон)