Согласие на обработку персональных данных лица, не являющегося заявителем | ||||||||||||||
Я, | , | , | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | ||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||||||
в лице представителя | , | , | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | |||||||||||||
(вид документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||||||
(место постоянной регистрации) | ||||||||||||||
действующего на основании | ||||||||||||||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||||
в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю | ||||||||||||||
согласие | ||||||||||||||
(наименование и адреса организаций) | ||||||||||||||
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях государственной регистрации программ для электронных вычислительных машин и баз данных. Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество (при наличии); номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; дата и место рождения; адрес проживания; сведения об образовании и профессиональной деятельности; сведения о составе семьи. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных | ||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||
вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | ||||||||||||||
Настоящее согласие выдано сроком на | и вступает в силу с | |||||||||||||
(срок действия согласия) | ||||||||||||||
момента его подписания. Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных. | ||||||||||||||
"___"_______________ г. | ||||||||||||||
(дата) | (подпись с расшифровкой) | |||||||||||||