Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге, установленных Правительством Санкт-Петербурга

Доверенность на получение государственной услуги

Санкт-Петербург

"___"____________ 20___ г.

Я,

"___"___________ _____ г. рождения,

(Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N__________, выдан

"___"________ ______ г., зарегистрированный(ая) по адресу:

,

проживающий(ая) по адресу:

,

настоящей доверенностью уполномочиваю

, "___"__________ ______ г. рождения,

(Ф.И.О. доверенного лица полностью)

паспорт серии __________ N___________, выдан

"____"____________ ____ г.,

зарегистрированного(ую) по адресу:

,

проживающего(ую) по адресу:

,

в целях получения государственной услуги

(наименование государственной услуги)

быть моим представителем в администрации

района г.Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия:

- подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

- давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

- получать результат указанной государственной услуги;

- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность выдана сроком на ________ месяца(ев).

Доверитель

(Ф.И.О. доверителя полностью)

(Подпись)