О внесении изменений в формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правила заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, утвержденные приказом Минюста России от 01.10.2018 N 201

Заявление поступило:

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

личный прием

гражданского состояния)

через Единый портал государственных

и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято

"___" _________ 20___ г.,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

регистрационный N

,

(фамилия, инициалы

и подпись должностного лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

Запись акта о рождении

N

(контактный номер телефона)

от

"

"

20

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)

Просим:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V):

мужской

женский

дата рождения

"

"

20

г.;

присвоить ребенку:

фамилию

имя

отчество (при наличии)

;

указать место рождения ребенка

Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

Дата рождения

"__" _______________ ____ г.

"__" _______________ ____ г.

Место рождения

СНИЛС

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о

национальности

внести в свидетельство

внести в свидетельство

родителей в

свидетельство о

не вносить в

не вносить в

рождении ребенка

свидетельство

свидетельство

(отметить знаком V)

Место жительства

Документ,

удостоверяющий

(наименование)

(наименование)

личность

серия

N

,

серия

N

,

(наименование органа, выдавшего документ)

(наименование органа, выдавшего документ)

,

,

(дата выдачи)

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце:

свидетельство о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта N

 от

"

"

г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты

документа):

медицинское свидетельство о рождении

(наименование органа, выдавшего документ)

серия

N

от

"

"

г.,

заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от

"

"

г.,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

решение суда об установлении факта рождения от

"

"

г.,

(наименование суда)

Свидетельство о рождении (отметить знаком V):

желаю получить в

,

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

прошу не выдавать

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться:

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

серия

N

,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

(наименование органа, выдавшего документ)

,

(дата выдачи)

(подпись отца)

(подпись матери)

(подпись уполномоченного лица)

"

"

20

г.