Об утверждении Порядка сдачи специального экзамена лицами, получившими медицинское или фармацевтическое образование в иностранных государствах (с изменениями на 23 июня 2022 года) (утратил силу с 01.01.2023 на основании приказа Росздравнадзора от 31.10.2022 N 10335)

Регистрационный номер

В Федеральную службу по надзору в сфере

______________ 20___ г.

здравоохранения
109012, г.Москва, Славянская пл.,
д.4, стр.1

от заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(если ранее изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), укажите их, когда меняли и где)

Место жительства (регистрации)

(индекс, страна, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус (при наличии), квартира (при наличии), телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)

Гражданство

. Если одновременно имеется

гражданство другого государства, указывается, какого именно

.

Предполагаемое место работы

(с указанием субъекта Российской Федерации)

по специальности

Сведения об образовании:

Год

Наименование образовательной

Специальность,

Реквизиты

поступления

окончания

организации

квалификация

документа, дата выдачи

Год

Наименование образовательной

Специальность,

поступления

окончания

организации

квалификация

Сведения о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или)

квалификации на территории Российской Федерации

(N, дата выдачи свидетельства о

признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на

территории Российской Федерации, наименование органа, выдавшего указанное свидетельство)

Месяц и год

Место работы

Должность

поступления

увольнения