Форма
Предложения по внесению изменений в распределение объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования
на 20___ год
от "_____" _____________ 20___ года
Коды | |||
Дата | |||
N | |||
Наименование органа, которому направляются предложения | по БК | ||
Наименование учредителя | по БК | ||
Наименование медицинской организации | по ЕРМО | ||
Вид изменения |
Наименование показателя | Код профиля медицинской помощи | Изменение (+/-) | |
(группы заболеваний, состояний) | объемов медицинской помощи, случай | объемов финансового обеспечения, рублей | |
Итого |
Руководитель медицинской организации | |||||
(информация о подписании документа электронной подписью) | (расшифровка подписи) | ||||
Исполнитель | |||||
(должность) | (фамилия, инициалы (отчество - при наличии) | (телефон) |