Недействующий

Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в электронной форме в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования (утратил силу с 21.03.2023 на основании приказа ФОМС от 10.02.2023 N 17н)

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 15 октября 2021 года N 101н



Форма



Предложения по внесению изменений в распределение объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования

     на 20___ год

     от "_____" _____________ 20___ года

Коды

Дата

N

Наименование органа, которому направляются предложения

по БК

Наименование учредителя

по БК

Наименование медицинской организации

по ЕРМО

Вид изменения

Наименование показателя

Код профиля медицинской помощи

Изменение (+/-)

(группы заболеваний, состояний)

объемов медицинской помощи, случай

объемов финансового обеспечения, рублей

Итого


Руководитель медицинской организации

(информация о подписании документа электронной подписью)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(телефон)