Форма
Перераспределение объемов
предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования
на 20____ год
Коды | |||
Дата | |||
Наименование органа, осуществляющего перераспределение объемов | |||
предоставления медицинской помощи | по БК | ||
Вид изменения |
Наименование | Коды | Изменение (+/-) | |||
показателя | учредитель | медицинская организация | профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний) | объемов медицинской помощи, случай | объемов финансового обеспечения, рублей |
Уполномоченное лицо Министерства здравоохранения Российской Федерации | |||
(информация о подписании документа электронной подписью) | (расшифровка подписи) | ||
Уполномоченное лицо Федерального фонда обязательного медицинского страхования | |||
(информация о подписании документа электронной подписью) | (расшифровка подписи) |