Недействующий

Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в электронной форме в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования (утратил силу с 21.03.2023 на основании приказа ФОМС от 10.02.2023 N 17н)

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 15 октября 2021 года N 101н



Форма


СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

(наименование должности)

(наименование должности)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(информация о подписании документа электронной подписью)

(информация о подписании документа электронной подписью)

"____" ________________ 20___ г.

"____" ________________ 20___ г.

(дата)

(дата)



Распределение объемов
предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти

     на 20____ год


Наименование органа, осуществляющего

Коды

распределение объемов предоставления

Дата

медицинской помощи

по БК

Наименование

Коды

Объемы

Объем

показателя

учредитель

медицинская организация

профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний)

медицинской помощи, случай

финансового обеспечения, рублей