ФОРМА
Согласие на передачу сведений, составляющих врачебную тайну, и медицинских заключений о состоянии здоровья несовершеннолетнего/лица старше 18 лет | ||||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||||
(ФИО) | ||||||||||||||||||
паспорт | выдан | , | ||||||||||||||||
(серия, номер) | (когда и кем выдан) | |||||||||||||||||
адрес регистрации: | , | |||||||||||||||||
адрес фактического проживания | , | |||||||||||||||||
законный представитель | ||||||||||||||||||
(ФИО, дата рождения ребенка, серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении) | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
добровольно в своих интересах/интересах лица, законным представителем которого я являюсь, | ||||||||||||||||||
даю согласие | ||||||||||||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||||||||||||
на передачу сведений, составляющих врачебную тайну, содержащихся в медицинских заключениях о состоянии здоровья несовершеннолетнего/лица старше 18 лет для направления на прохождение Центральной психолого-медико-педагогической комиссии города Москвы (далее - Заключение), и Заключений | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
(ФИО ребенка полностью) | ||||||||||||||||||
путем автоматизированной передачи в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию города Москвы (далее - ЦПМПК) с использованием автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы". | ||||||||||||||||||
Я даю настоящее согласие исключительно в целях комплексного психолого-медико-педагогического обследования ребенка (далее - обследование), подготовки по результатам обследования рекомендаций по оказанию психолого-медико-педагогической помощи, организации обучения и воспитания ребенка, подтверждения, уточнения или изменения ранее данных рекомендаций, а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях. | ||||||||||||||||||
Мне разъяснено, что передача Заключения автоматизированным путем применяется исключительно для достижения стоящих перед ЦПМПК задач. | ||||||||||||||||||
Мне также разъяснено, что данное согласие может быть мною отозвано по моему письменному заявлению. | ||||||||||||||||||
Данное согласие действует со дня его подписания до его отзыва по моему письменному заявлению. | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | / | / | |||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"