Наименование медицинской организации, выдавшей медицинское заключение | |||||||||||||||
Штамп с реквизитами или бланк | |||||||||||||||
Медицинское заключение № | |||||||||||||||
о состоянии здоровья несовершеннолетнего/лица старше 18 лет для направления на прохождение Центральной психолого-медико-педагогической комиссии города Москвы | |||||||||||||||
Ф.И.О. ребенка/лица старше 18 лет | |||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||||||
Ф.И.О. родителя (законного представителя) | |||||||||||||||
Заключение: основной диагноз (шифр МКБ X или полный диагноз указывается с письменного согласия гражданина, родителей (законных представителей) | |||||||||||||||
Направляется для прохождения Центральной психолого-медико-педагогической комиссии города Москвы | |||||||||||||||
Подписи членов комиссии: | |||||||||||||||
председатель | |||||||||||||||
заместитель председателя | |||||||||||||||
члены комиссии (заверяются личной печатью каждого специалиста) | |||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | года | |||||||||||
место печати медицинской организации | |||||||||||||||