О проведении мероприятий по раннему выявлению (диагностике) COVID-19 с использованием экспресс-теста на антиген SARS-CoV-2 методом иммунохроматографического анализа в образовательных организациях, подведомственных Департаменту образования и науки города Москвы (с изменениями на 12 ноября 2021 года) (утратил силу на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 21.02.2022 N 143/83)

Согласие на соблюдение режима изоляции до получения результатов ПЦР-исследования на COVID-19

Я,

(Ф.И.О. гражданина)

"

"

"

г. рождения, N телефона:

проживающий по адресу:

(адрес места жительства гражданина)

в соответствии с ч.2 ст.22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) о том, что полученный в образовательной организации положительный результат проведенного мне иммунохроматографического экспресс-теста на антиген SARS-CoV-2 (далее ИХА-тест) может показывать наличие у меня заболевания COVID-19. Для окончательной постановки диагноза проведен забор биологического материала из зева и носа методом ПЦР COVID-19.

Мне в доступной форме разъяснено о необходимости соблюдения режима самоизоляции до получения результата забора биологического материала из зева и носа на диагностику методом ПЦР COVID-19, на проведение которого я согласился после получения в образовательной организации положительного результата ИХА-теста, в связи с чем я даю добровольное согласие на соблюдение режима изоляции на дому по адресу:

.

Мне разъяснено, что я должен(а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

- не посещать учебу, работу, магазины, аптеки, никакие общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску.

Мне разъяснено, что:

- с результатами анализов я смогу ознакомиться в электронной медицинской карте на портале www.mos.ru, а также они будут мне направлены в виде SMS-сообщения на номер мобильного телефона, указанный при заполнении анкеты;

- в случае получения положительного результата ПЦР-теста мне будет организовано повторное посещение врачом на дому для оценки состояния и назначения лечения.

Настоящее согласие от

"

"

202

г.

мне,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

разъяснено, содержание его мне понятно, экземпляр получил(-а)

(подпись гражданина)

(дата)

(подпись мед работника)

(дата)

(фамилия, имя, отчество медицинского работника)