О проведении мероприятий по раннему выявлению (диагностике) COVID-19 с использованием экспресс-теста на антиген SARS-CoV-2 методом иммунохроматографического анализа в образовательных организациях, подведомственных Департаменту образования и науки города Москвы (с изменениями на 12 ноября 2021 года) (утратил силу на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 21.02.2022 N 143/83)

Согласие на соблюдение режима изоляции до получения результатов ПЦР-исследования на COVID-19

Я,

(Ф.И.О. гражданина)

"

"

"

(дата рождения), номер телефона:

проживающий по адресу:

(адрес места жительства гражданина)

являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

несовершеннолетнего (далее - ребенка):

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в соответствии с ч.2 ст.22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) о том, что полученный в образовательной организации положительный результат проведенного ребенку иммунохроматографического экспресс-теста на антиген SARS-CoV-2 (далее ИХА-тест) может показывать наличие у ребенка заболевания COVID-19. Для окончательной постановки диагноза ребенку проведен забор биологического материала из зева и носа методом ПЦР COVID-19.

Мне в доступной форме разъяснено о необходимости соблюдения ребенком режима самоизоляции до получения результата забора биологического материала из зева и носа на диагностику методом ПЦР COVID-19, на проведение которого ребенку я согласился после получения им в образовательной организации положительного результата ИХА-теста, в связи с чем я даю добровольное согласие на соблюдение режима изоляции ребенком на дому по адресу:

.

(адрес изоляции ребенка)

Мне разъяснено, что ребенок должен(а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

- не посещать общеобразовательные организации (дошкольную, общеобразовательную, профессиональную), магазины, аптеки, никакие общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

Мне разъяснено, что я должен(а):

- при первых признаках ухудшения самочувствия ребенка (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) позвонить в службу Скорой помощи 103 или 112 и не допускать самолечения.

Мне разъяснено, что:

- с результатами анализов ребенка я смогу ознакомиться в электронной медицинской карте ребенка на портале www.mos.ru, а также они будут мне направлены в виде SMS-сообщения на номер мобильного телефона, указанный при заполнении анкеты;

- в случае получения положительного результата ПЦР-теста ребенку будет организовано повторное посещение врачом на дому для оценки состояния и назначения лечения.

Настоящее согласие от

"

"

202

г.

мне,

(фамилия, имя, отчество гражданина, законного представителя несовершеннолетнего)

разъяснено, содержание его мне понятно, экземпляр получил(-а)

(подпись гражданина, законного представителя несовершеннолетнего)

(дата)

(подпись мед работника)

(дата)

(фамилия, имя, отчество медицинского работника)