Наименование учреждения | Ф. N 030-6/ГРР Утв. МЗ | ||
(штамп) | |||
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
РАЗДЕЛ "ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПАЦИЕНТА" | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
01. | N амбулаторной карты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
02. | Страховой полис: N | серия | кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
когда выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
03. | Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
04. | Дата рождения: | число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
05. | Пол: | 1 - | мужской | 2 - | женский | 0 - | неизвестен | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
06. | Вид документа | (кодификатор N 11) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
РАЗДЕЛ "ПАЦИЕНТ" | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
07. | Этническая группа | (кодификатор N 5) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
08. | Район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
09. | Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | Домашний адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. | Житель | 1 - города;2 - села; 0 - неизвестно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. | Социально-профессиональная группа | (кодификатор N 4) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. | Инвалидность по основному заболеванию | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - инвалид 1-й группы | 3 - инвалид 3-й группы | 5 - нет инвалидности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 - инвалид 2-й группы | 4 - отказ от инвалидности | 0 - неизвестно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. | Число первичных злокачественных опухолей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. | Медицинское учреждение, наблюдающее больного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. | Дата взятия на учет в ОД: | число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. | Взят на учет в ОД: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - при жизни, впервые | 3 - посмертно, ранее нигде не состоял | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 - при жизни, повторно | 4 - посмертно, ранее состоял на учете | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. | Дата снятия с учета: | число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. | Причина снятия с учета | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - выехал | 4 - умер от причин, связанных с основным заболеванием | 5 - умер от осложнений лечения | ||||||||||
2 - диагноз не подтвердился | 6 - умер от другого заболевания | |||||||||||
3 - состоял по базалиоме | ||||||||||||
20. | Дата смерти: | число | месяц | год | ||||||||
| ||||||||||||
21. | Причина смерти | (кодификатор N 1) | ||||||||||
22. | Аутопсия: | |||||||||||
1 - не проводилась | 3 - проводилась, результат неизвестен | |||||||||||
2 - проводилась | 0 - неизвестно, проводилась ли | |||||||||||
N амбулаторной карты | ||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||
Имя | Отчество | |||||||||||||
Дата рождения: | число | месяц | год | |||||||||||
Пол: | 1 - | мужской | 2 - | женский | 0 - | неизвестен | ||||||||
РАЗДЕЛ "ДИАГНОЗ" | ||||||||
23. | Дата установления диагноза: | число | месяц | год | ||||
24. | Порядковый номер данной опухоли у данного больного | ||||||||||||
25. | Первично-множественная опухоль: | ||||||||||||
1 - нет | 4 - синхронно-метахронная | ||||||||||||
2 - метахронная | 0 - неизвестно | ||||||||||||
3 - синхронная | |||||||||||||
26. | Признак основной опухоли: | 1 - да, | 2 - нет | ||||||||||
27. | Топография опухоли | (кодификатор N 1) | |||||||||||
28. | Сторона поражения: | ||||||||||||
1 - слева | 3 - двусторонняя | 0 - неуточненная | |||||||||||
2 - справа | 4 - неприменимо | ||||||||||||
29. | Морфологический тип опухоли | (кодификатор N 3) | |||||||||||
30. | Стадия новообразования по системе TNM: | ||||||||||||
Т___X, 0, is, а, 1, 1a, 1a1, 1а2, 1б, 1c, 2, 2a, 2б, 2c, 3, 3a, 3б, 3c, 4, 4a, 4б, 4c, 4д | |||||||||||||
N___X, 0, 1, 1a, 1б, 1c, 2, 2a, 2б, 2c, 3, 3a, 3б, 3c | |||||||||||||
M___X, 0, 1, 1a, 1б | |||||||||||||
31. | Стадия опухолевого процесса: | ||||||||||||
01 - 1a | 05 - 2a | 09 - 3а | 13 - 4a | 17 - in situ | |||||||||
02 - 1б | 06 - 2б | 10 - 3б | 14 - 4б | 18 - неприменимо | |||||||||
03 - 1c | 07 - 2c | 11 - 3c | 15 - 4c | 00 - неизвестна | |||||||||
04 - 1 стадия | 08 - 2 стадия | 12 - 3 стадия | 16 - 4 стадия | ||||||||||
