Выдана гр.

г.р.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

по адресу: улица

дом N ___________ корпус N ____________ квартира (помещение) N ____________

В занимаемом жилом помещении зарегистрированы по месту жительства, в том числе иностранные граждане: