Приложение N 5
к приказу Минздравсоцразвития России
от 12.02.2007 N 110 (в редакции
приказа Минздравсоцразвития России
от 20.01.2011 N 13н)

Рецептурный бланк

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Наименование (штамп) медицинской организации

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма N 107-1/у
Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 года N 110

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

"

"

200

г.