Код формы по ОКУД

Код учрежд. по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 357-у

Утверждена Минздравом СССР

Наименование учреждения

04.10.80 N 1030

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N

очага инфекционного заболевания

I. Сведения о больном

1. Окончательный диагноз

2. Вид, тип возбудителя

3. Больной: местный (1), приезжий (2)

4. Фамилия, имя, отчество

5. Пол: муж. (1), жен. (2) 6. Дата рождения

число, месяц, год

7. Домашний адрес: населенный пункт

город (1), село (2),

ул.

дом N

корп. N

кв. N

8. Место работы, учебы, N дет. учреждения

Род занятий

9. Дата последнего посещения места работы, учебы, дет. учреждения

10. Лечебное учреждение по месту жительства

11. Сообщение о больном получено (дата, час.)

устное (телефон), письменное

12. Кем направлено (учреждение)

13. Диагноз по экстренному извещению

14. Основные симптомы в первые дни болезни

15. Больной (б-н) выявлен: при профобследовании (1), обследовании по эпидпоказаниям (2),
обращении за медпомощью (3).

16. Дата и час эпидобследования

Дата окончания

наблюдения

17. Дата заболевания

18. Дата обращения

19. Дата установления диагн. по поводу кот. присл. экстр. изв.

20. Дата госпитализации

21. Дата оконч. диагноза

22. Место госпитализации, транспорт

23. Оставлен на дому (причина) отсутствие: эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4).
24. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), позднее обращение (4), поздняя диагностика (5), отказ (6).
25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).
26. Диагноз подтвержден:

только клинически

Дата

Результат обследования

1

лабораторно:

бактериологич.

2

микроскопически

3

серологически

4

биохимически

5

Другими методами

6

27. Данные о последней иммунизации (плановой, по эпидпоказаниям, дата, доза, препарат, серия

27а. Вакцинация

Ревакцинация