Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 113/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

ОБМЕННАЯ КАРТА
родильного дома, родильного отделения больницы.
Сведения женской консультации о беременной
(заполняется на каждую беременную и выдается на руки
в 32 недели беременности)

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Возраст

3. Адрес

4.

Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции

5.

Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода

6.

Которая беременность

роды

7.

Было абортов

указать какие

Год

на каком сроке

8.

Преждевременные роды

год

срок

срочные роды

9.

Последняя менструация

число, месяц, год

10.

Срок беременности

недель при первом посещении

"

"

20

г.

11.

Всего посетила

12.

Первое шевеление плода

число, месяц, год

13.

Особенности течения данной беременности

14.

Размеры таза:

D Sp

D Cr

D troch

С. ext

С. diag

С. vera

Рост

Масса (вес)

при первой явке

Стр.2 ф. N 113/у

15.

Положение плода

Предлежащая часть

головка, ягодицы, не определяется

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов

в 1 минуту слева, справа

16.

Лабораторные и другие исследования:

RV1

"

"

20

г.

RV2

"

"

20

г.

Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител

группа крови

Резус-принадлежность крови мужа

Токсоплазмоз: РСК, кожная проба

Клинические анализы:

крови

мочи

Анализ содержимого влагалища (мазок)

Кал на яйца-глист

17.

Физкультура

Число занятий

18.

Психопрофилактическая подготовка

Число занятий

19. Школа матерей

20.

Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз

II раза

III раза

21.

АД

Даты

22.

Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску

"

"

20

г.

23.

Дата предполагаемых родов

"

"

20

г.

Врач акушер-гинеколог