Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 112/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Группа крови

Резус-принадлежность

Внимание: измененная реактивность

1.

Фамилия ребенка

имя

отчество

2.

Дата рождения

"

"

19

г.

3.

Пол: муж., жен. (подчеркнуть)

4.

Место жительства: район

город, село

улица

кв.

телефон

5.

Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села

(подчеркнуть)

6. Дата взятия на учет в данное
учреждение

Откуда прибыл

число, месяц, год

число, месяц, год

число, месяц, год

7. Дата снятия с учета

Причина снятия с учета
(при переезде указать адрес выбытия)

число, месяц, год

число, месяц, год

8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием

Дата взятия на учет

Возраст ребенка

Диагноз

9. Отметка о посещении детских учреждений

Дата оформления в
детское учреждение

Возраст ребенка

Наименование учреждения

Дата выбытия из детского
учреждения

Стр.2 ф. N 112/у

Сведения о семье

Родители и дети
(фамилия, И. О.)

Год
рож-
дения

Место работы, должность,
телефон (для детей - детские
учреждения)

Наличие
хронических
заболеваний

Мать

Отец

Дети:

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире

Жилищно-бытовые условия

Дополнительные данные

Стр.3 ф. N 112/у

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата  
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком "+"

+

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с "__" по "__")