Код формы по ОКУД | ||||||||||||||||||||||||
Код учреждения по ОКПО | ||||||||||||||||||||||||
Министерство здравоохранения | Медицинская документация | |||||||||||||||||||||||
Утверждена Минздравом СССР | ||||||||||||||||||||||||
наименование учреждения | ||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
Группа крови | Реакция Вассермана | |||||||||||||||||||||||
Резус-принадлежность беременной | I | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
ее мужа | II | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
1. Дата взятия на учет | Результат исследования на гонококки | |||||||||||||||||||||||
Обследование на токсоплазмоз | ||||||||||||||||||||||||
РСК (по показаниям) | ||||||||||||||||||||||||
Кожная проба | РКС | |||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||
Дата рождения | Семейное положение: брак зарегистрирован, | |||||||||||||||||||
не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||
Домашний адрес, телефон | ||||||||||||||||||||
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||
Место работы, телефон | ||||||||||||||||||||
Профессия или должность | условия труда | |||||||||||||||||||
Фамилия и место работы мужа, телефон | ||||||||||||||||||||
2. Диагноз: беременность (которая) | Роды | |||||||||||||||||||
Осложнения данной беременности | ||||||||||||||||||||
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) | ||||||||||||||||||||
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные | ||||||||||||||||||||
недель. Дата | ||||||||||||||||||||
Особенности родов | ||||||||||||||||||||
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) | г. Рост | см | ||||||||||||||||||
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме | ||||||||||||||||||||
(подчеркнуть) | диагноз | |||||||||||||||||||
