Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 099/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

ИСТОРИЯ РОДОВ
для колхозного родильного дома
(фельдшерско-акушерского пункта)

Фамилия, имя, отчество

Местожительство

район, село, колхоз

Поступила

20

г.

Выписана

20

г.

число, месяц

число, месяц

Возраст

Национальность

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ

Число родов в срок

, преждевременных

,

абортов

. Родила живых

, мертворожденных