Код формы по ОКУД | ||||||
Код учреждения по ОКПО | ||||||
Министерство здравоохранения | Медицинская документация | |||||
Утверждена Минздравом СССР | ||||||
наименование учреждения | ||||||
ИСТОРИЯ РОДОВ N | ||||||
Фамилия, И., О. | Возраст | лет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Национальность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поступила " | " | 19 | г. | Группа крови | Гемоглобин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
час. | мин. | Резус-принадлежность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выбыла " | " | 19 | г. | Титр антител | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведено койко-дней | Аллергические реакции | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Палата N | RW-отр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исследование на гонорею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем направлена | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сколько раз | Наименование консультации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз при поступлении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз клинический | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз заключительный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Осложнения в родах, после родов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Название операций и пособий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рост | см. Вес | Т град. | Течение родов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Которая беременность | роды | Схватки начались | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последняя менструация | Воды отошли | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Первое шевеление плода | Качество и количество вод | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D. Sp | D. Cr | Полное открытие | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D. Tr | Начало потуг | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таз: с. ext | с. giag | Ребенок родился | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Т. vera | Первый | дата | час | мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Окружность живота см | Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Высота дна матки см. | (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Положение плода, позиция и вид | Пол | масса (вес) | рост | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Окружность головки | см, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сердцебиение плода, место, число ударов | груди | см. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предлежащая часть | Второй | дата | час | мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Где находится | Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Родовая деятельность | (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предполагаемый вес плода | Пол | масса (вес) | рост | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач | Окружность головки | см, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Акушерка | груди | см. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
