Код формы по ОКУД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код учреждения по ОКПО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Министерство здравоохранения | Медицинская документация | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Утверждена Минздравом СССР | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование учреждения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Начата | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество больного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес больного | N семейного конверта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отделение милиции | Фамилия, и., о. участковой медсестры | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз больного | " | " | 20 | г. | Диагноз больного | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||
Состав семьи туббольного и перечень лиц, | Год | Дата | Отношение | Место работы | Должность | Дата | Диагноз | ВК |
Месячный доход семьи | Алкоголизм | |||||||
Курение | ||||||||
Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру | |||||||||||
(комнат) в квартире - комнату, часть комнаты, место в общежитии (подчеркнуть). | |||||||||||
Квартира помещается на | этаже, сухая, сырая, светлая, темная, | ||||||||||
теплая, холодная (подчеркнуть). | |||||||||||
Площадь, занимаемая семьей, имеет | кв. метров | ||||||||||
Комната больного имеет | кв.м | ||||||||||
В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей (включая больного) | |||||||||||
, в т.ч. до 3 лет включительно | |||||||||||
от 4 до 7 лет включительно | |||||||||||
от 8 до 14 лет включительно | |||||||||||
Отопление центральное, голландское (подчеркнуть). | |||||||||||
Канализация есть, нет, освещение электрическое, керосиновое | |||||||||||
(подчеркнуть). | |||||||||||
Число контактов по квартире | , из них детей до 3 лет | ||||||||||
включительно | , от 8 до 14 лет включительно. | ||||||||||
Гигиенические условия | |||
Способ уничтожения мокроты | |||
Предохранительные меры при кашле | |||
Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) | |||
