Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 075/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

ТЕТРАДЬ
записи беременных, состоящих под наблюдением
фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Фамилия

Имя

Отчество

Год рождения

Адрес

Срок беременности при взятии на учет

недель.

Которая беременность

Сведения о предшествующих беременностях: родов

,

в том числе преждевременных

, абортов

Родилось: живыми

, мертвыми

Дата взятия на учет

"

"

20

г.

Дата снятия с учета

"

"

20

г.

Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом - подчеркнуть).

"

"

20

г.

(дата)

Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др. стационаре)

(наименование)