Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 061/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
физкультурника и спортсмена

Дата заполнения

год, месяц, число

Организация (ДЮСШ, спортколлектив)

Вид спорта

N поликлиники по месту жительства

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Дата рождения

3. Пол

4.

Домашний адрес

Телефон

5.

Место работы

6.

Профессия, должность

7.

Образование

8. Жилищные условия

9.

Пищевой режим

10.

Перенесенные: а) болезни

б) травмы

в) операции

11.

Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не употребляет

(подчеркнуть )

Курение с каких лет

по

штук в день, не курит

(подчеркнуть )

12.

Каким видом спорта преимущественно занимается

13. Сколько времени

14.

Какими другими видами спорта занимался

15.

По каким видам спорта участвовал в соревнованиях

16.

Разряд

дата получения каждого разряда,

по какому виду спорта