Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 053/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N

1.

Фамилия, имя, отчество

Л

2. Дата рождения

И

3.

Местожительство призывника

Н

И

Я

4.

Место работы

О

5.

Занимаемая должность

Т

6.

Название болезни (заключение медицинской комиссии при

Р

приписке

Е

З

А

7.

Срок

Назначено явиться

месяц

20

г.

явки

Послано напоминание о явке

месяц

20

г.

Явился

месяц

20

г.

8.

Находился под наблюдением врача

дата

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4