Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Медицинская документация

Форма N 051/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

КАРТА
больного, подвергающегося лучевой терапии

N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.)

Фамилия, имя, отчество

возраст

Адрес больного

Дата поступления

Дата начала лучевого облучения

Диагноз заболевания

Анамнез заболевания

Предшествующее лечение

Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть) Когда

где

Метод лечения

Очаговые дозы

Местный статус:

Данные лабораторных исследований

ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

N

Дата

Название

Энергия

Число

Число

Ритм

Очаговые дозы

Подпись

п/п

метода
лучевого
лечения

аппарата

изотопа

излучения

полей

сеансов

облучения

однократная

суммарная

врача