Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 042/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

КАРТА N ______
лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

1.

Фамилия, имя, отчество

Отделение (палата) N

Пол М/Ж

Медицинская карта стационарного

2.

Адрес

(амбулаторного) больного N

3.

Дата рождения

Дата заболевания, получения

4.

Профессия

травмы

5.

Занимался ли ФК и спортом

(систематически, длительность)

Поступил в больницу

6.

6. Диагноз при поступлении в

Назначен в ЛФК

больницу

(дата)

Всего дней лечения в больнице

7.

Диагноз при поступлении в ЛФК

Дней лечения ЛФК

8.

Приступил к лечению в кабинете ЛФК

9.

Краткий анамнез: проведенное лечение

10.

Жалобы больного

11.

Основные клинические данные