Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 030-4/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения контингентов
противотуберкулезных учреждений

БК+

КАВ+

ИОВ.

ИСА

1.

Код контрольной карты

2.

Код тубучреждения

3.

Учетная Форма N

отослана

дата

4.

Учетная Форма N

отослана

дата

5.

Фамилия, имя, отчество

6.

Пол: Муж., Жен.

7. Дата рождения

число, месяц, год

8.

Домашний адрес

Код района

9. Город - 1; село - 2

10.

Место работы (учебы)

11. Должность

Посещения к врачам и врачей на дому (даты)

20

назначено

явился

20

назначено

явился

20

назначено

явился

20

назначено

явился

20

назначено

явился