Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 012/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

Лист основных показателей состояния больного
находившегося в отделении (палате) реанимации
и интенсивной терапии кардиологического отделения

с диагнозом

"

"

19

г.

день болезни

Часы

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

Состояние У. СТ. Т.

С
и

м
п

т
о

м
ы

Р
е

м
е

а
н

р
о

ДФ

и
м

п
р

ЭИТ

а
ц

и
я

ЭКС

и
о

т
и

Непр. массаж

н
н

я

ИВЛ

ы
е

л

е
ч

е
н

и
е