Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 003-1/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).

2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего.

1. Фамилия, имя, отчество

Группа крови

Резус-фактор

Реакция Вассермана

Исследование на гонорею

Поступила по направлению

(название лечебного учреждения)

Санобработку прошла, нет (подчеркнуть)

Дата поступления

Дата выписки

(число, месяц, год)

Проведено койко-дней

Возраст

лет, семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном,

одинокая.

Место жительства: область, край, АССР

район

город (село)

улица

дом N

корп.

кв.

телефон

Место работы

(для учащихся - название учебного заведения)

должность

Диагноз при поступлении: основной

сопутствующий

Подпись акушерки

Подпись врача

Диагноз клинический

Диагноз при выписке: основной

сопутствующий

Название операции, дата

Осложнения

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4