Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 003/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ______
стационарного больного

Дата и время поступления

Дата и время выписки

Отделение

палата N

Переведен в отделение

Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови

Резус-принадлежность

Побочное действие лекарств (непереносимость)

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Возраст

(полных лет, для детей:

до 1 года - месяцев,

до 1 месяца - дней

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

населенный пункт, адрес родственников и N телефона

5. Место работы, профессия или должность

для учащихся - место учебы; для детей - название детского

учреждения, школы; для инвалидов - род и группа

инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через

часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения

9. Диагноз при поступлении

Диагноз клинический

Дата установления

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4