Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения
СССР

Медицинская документация
Форма N 086/у

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 N 1030

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
учебные заведения, техникумы, средние специальные
учебные заведения, профессионально-технические,
технические училища; на подростков,
поступающих на работу

от

"

"

20

г.

1.

Выдана

(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)

2.

Наименование учебного заведения, работы, куда представляется

справка

3. Фамилия, имя, отчество