N стр. | Родители | Фамилия, И.О. | Год рождения | Образование* | Раб.тел. |
2.1 | Мать | ||||
2.2 | Отец | ||||
________________
* 3-м знаком кодируется уровень образования: 1 - б/обр., 2 - н/ср., 3 - ср., 4 - ср.-спец., 5 - н/высш., 6 - высш.
2.3. Характеристика семьи - полная, неполная (подчеркнуть); 2.4. Микроклимат в семье - благоприятн., неблагоприятн. (подч.) | |
2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. I-II покол.) | |
2.7. Внешкольные занятия | |||||||||||||||||
Код | Вид занятий | Возраст/час. в неделю | |||||||||||||||
4 | 5 | 6 | 7 | 10 | 12 | 14-15 | 16-17 | ||||||||||
2.7.1 | Спорт (указать какой, в т.ч. танцы) | ||||||||||||||||
2.7.2 | Музыка | ||||||||||||||||
2.7.3 | Иностранный язык | ||||||||||||||||
2.7.4 | Другие занятия (указ.) | ||||||||||||||||
2.8. Перенесенные заболевания | |||||
Код | Заболевание | Дата | Код | Заболевание | Дата |
2.8.1 | Корь | 2.8.9 | Брюшной тиф | ||
2.8.2 | Коклюш | 2.8,10 | Туберкулез | ||
2.8.3 | Скарлатина | 2.8.11 | Ревматизм | ||
2.8.4 | Дифтерия | Другие (указать какие) | |||
2.8.5 | Ветряная оспа | 2.8.12 | |||
2.8.6 | Инфекционный паротит | 2.8.13 | |||
2.8.7 | Краснуха | 2.8.14 | |||
2.8.8 | Инфекционный гепатит | 2.8.15 | |||
2.9. Сведения о госпитализации (включая травмы, операции) | ||
Дата | Диагноз, вид вмешательства | Учреждение |
2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении | |||
Дата | Диагноз | Учреждение | |
Профиль | Климат. зона | ||
2.11. Пропуск занятий по болезни | |||||||||||
Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | ||||
от | до | от | до | от | до | от | до | ||||