Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

1. Общие сведения о ребенке

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка

1.2. Дата рождения

1.3. Пол (М/Ж)

1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.)

1.5. Тел. м/жит.

1.6. Обслуживающая поликлиника

1.7. Тел.

1.8. Характеристика образовательного учреждения*

Месяц,
год

1.8.1. ДДУ

1.8.2.Учрежд. общ. среднего образования

1.8.3. Детский дом

поступ-

1.8.1.1

1.8.1.2

1.8.2.1

1.8.2.2

1.8.3.1

1 8.3.2

ления

1.8.2.1.1

1.8.2.1.2

1.8. Характеристика образовательного учреждения (продолжение)

Месяц,
год

1.8.4. Школа-интернат

1.8.5. Учрежд. нач. профессион. образования

1.8.6. Учрежд. средн. профессион. образования

поступ-

1.8.4.1

1.8.4.2

1.8.5.1

1.8.5.2

1.8.6.1

1.8.6.2

ления

1.1.4.1.1

1.1.4.1.2

________________

* 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1 - общее, 2 - коррекционное.

5-м знаком кодируется вид учреждения: 1 - с традиционным построением учебного процесса, 2 - с повышенным содержанием обучения.

1.9. Неблагоприятные профессионально-производственные факторы (для данного учреждения

профессионального образования, с какого года)

1.10. Аллергия

Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания

Аллерген

Возраст начала

Тип реакции

Год уст. диагноза

Примечания