3. Сведения о диспансерном наблюдении*
Диагноз,
Дата
Контроль посещений специалиста
Дата снятия,
специалист
взятия
Назн.
Явка
причина
________________* Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике.