| Оригинал настоящей формы не приводится в связи с тем, что медицинское свидетельство о рождении оформляется на бланках, являющихся защищенной полиграфической продукцией уровня "В", - см. п.6 Порядка выдачи документа о рождении "Медицинское свидетельство о рождении", утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (в редакции приказа Минздрава России от 02.09.2013 N 609н) |
Приложение N 2 УЧЕТНАЯ ФОРМА N 103/У "МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ"
СЕРИЯ __________ N______ | |||||||||||||||||||||||||
1. Ребенок родился: число | , месяц | , год | , | ||||||||||||||||||||||
час | , мин. | ||||||||||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество матери | |||||||||||||||||||||||||
3. Дата рождения матери: число | , месяц | , год | |||||||||||||||||||||||
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка: | |||||||||||||||||||||||||
республика, край, область | район | ||||||||||||||||||||||||
город (село) | улица | дом | кв. | ||||||||||||||||||||||
5. Местность: городская | 1 | , сельская | 2 | ||||||||||||||||||||||
6. Пол: мальчик | 1 | , девочка | 2 | ||||||||||||||||||||||
--------------------------------------------------- | линия отреза | ----------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||
Министерство здравоохранения и | Код формы по ОКУД | |||||||
социального развития Российской | ||||||||
Федерации |
| |||||||
Наименование медицинской организации | форма N 103/у | |||||||
Утверждена приказом Министерства | ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности | ||||||||
| ||||||||
